Директору ООО «ДЭМА ЮГ» Фирсовой Е.И.
от ___________________________________________________
адрес проживания: ____________________________________,
паспорт ______________________________________________


Информированное добровольное согласие
на проведение консультации с применением телемедицинских технологий
Я, ______________________________________________________________, _______________ года рождения, настоящим даю информированное добровольное согласие на проведение мне консультации с применением телемедицинских технологий по вопросу моего заболевания медицинским работником ООО «ДЭМА ЮГ».
Медицинским работником (Карапетян Лаурой, Хеция Радой Зурабовной, Павлюченко Владимиром) в доступной для меня форме даны полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и задачах проведения консультации с применением телемедицинских технологий.
В частности, мне разъяснено и понятно, что:
а) консультации с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:
- профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;
- принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).
б) при проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения, в том числе формирование рецептов на лекарственные препараты в форме электронного документа, при условии установления им диагноза и назначения лечения по данному обращению на очном приеме (осмотре, консультации);
в) дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом после очного приема (осмотра, консультации).
Я проинформирован(а), что результатом консультации является медицинское заключение или, при условии предварительного установления диагноза на очном приеме (осмотре, консультации) по данному обращению, - соответствующая запись о корректировке ранее назначенного лечения в медицинской документации лечащим врачом, в том числе формирование рецепта на лекарственный препарат в форме электронного документа, назначение необходимых дополнительных обследований, выдача справки (медицинского заключения) в форме электронного документа.
Мне разъяснено, что материалы, полученные по результатам консультации, подлежат хранению в течение сроков, предусмотренных для хранения соответствующей первичной медицинской документации. Предоставление мне документации (их копий) и выписок из них осуществляется в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Предоставление доступа к документации и сопутствующим материалам в течение сроков их хранения осуществляется в соответствии с требованиями Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 ноября 2017 г. № 965н, законодательства Российской Федерации.
Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены и понятны, и добровольно даю свое согласие на проведение консультации с применением телемедицинских технологий.
Пациент: _____________________________________[подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]